АЛТЕРНАТИВНИ МЕТОДИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА
ПРОСТАТНИЯ КАРЦИНОМ
Д-р Христо Дамянов д.м., 2003 г.
Сред основните причини за непреставащия интерес по проблематиката на простатния рак са нарастващата честота на заболяването и незадоволителният напредък по отношение резултатите от лечението.
Благодарение на напредъка в диагностиката (простат-специфичен антиген (PSA), трансректална ехография), въвеждане на скрининга, повишения медиен интерес и застаряващата възрастова популация в напредналите страни се наложи трайна тенденция за непрекъснато нарастващ процент на ранно-диагностицирани случаи.
В ранните стадии на заболяването като утвърдени методи за лечение се наложиха радикалната простатектомия и лъчетерапията.
След 1984г., в световната практика, приложението на оперативният метод, радикалната простатектомия, нарасна почти шест кратно поради общоприетото становище за резултатността от лечението по отношение удължената преживаемост, като вниманието се насочи към усложненията, свързани с приложението й.
Основните проблеми, свързани с радикалната простатектомия, включват следоперативни усложнения, изразяващи се с инконтиненция, импотентност и кръвозагуба. Наред с това в 33-35% от случаите, след операцията се установява ангажиране на простатната капсула, което е предпоставка за рецидивиране на заболяването.
Лъчетерапията, като един от класическите методи за лечение на локализирани тумори на простатната жлеза е съпроводена също от редица усложнения. Към ранните усложнения от приложението на лъчетерапията се отнасят: тромбо-флебит, пулмонарен емболизъм, раневи инфекции при предшествуваща операция за отстраняване на лимфните възли, инконтиненция и импотентност, а към късните - радиационен проктит и цистит. През последните години, с въвеждането на PSA и биопсиите под ултразвуков контрол за контролиране резултатите от проведената лъчетерапия се установи, че в 25% до 93% от случаите е налице остатъчно заболяване или рецидив.
Нарастващата честота на простатен рак, прогресивно нарастващия брой на ранно диагностицирани случаи и усложненията от приложението на радикалната простатектомия и лъчетерапията очертават необходимостта за търсене на нови алтернативни методи. През последното десетилетие започнаха интензивни проучвания върху редица алтернативни методи целящи локално разрушаване на тумора с минимална инвазивност. Като перспективни се очертаха три от тях: криохирургия, брахитерапия и термална аблация с високочестотен фокусиран ултразвук (HIFU).
ТЕХНИКА НА ПРИЛОЖЕНИЕ НА АЛТЕРНАТИВНИТЕ МЕТОДИ
Локална деструкция на тумора може да се постигне с различни физикални методи като замразяване, висока температура и лъчетерапия, а контрола от термалния ефект от лечението по време на процедурата да се проследява ехографски. Както при криохирургията, така и при термалната аблация и брахитерапията с помощта на ехография се локализира туморния участък.
Техниката на криохирургията и брахитерапия е сходна. Туморът в простатната жлеза се локализира и представя на екран с помощта на ехографска сонда вкарана в правото черво. Под ултразвуков контрол в областта разположена между скротума и ануса се въвеждат специални игли, проникващи в простатната жлеза и покриващи обема на тумора, ангажиращ простатната жлеза. С помощта на тези игли в простатната жлеза се вкарват тънки тръби (криосонди) през които се инсуфлира течен азот с температура на замразяване - 196 гр. Со, а в по-ново време и аргонов газ, с предимство на замразяване до по-ниски температури и по-добър контрол на процеса на замразяване. Процесът на замразяване се следи ехографски и с помощта на термосонди, разположени около простатната жлеза. Термоконтролът се отчита и управлява с компютърна система. Процедурата е с продължителност около 40 мин.
Тъканият криогенен ефект (дълбоко замразяване с последващо затопляне) предизвиква умъртвяване на простатната тъкан с последващо всмукване и разнасянето и от организма. Болничният престой след лечението е обикновено 48 часа, след което болният се изписва с дренаж, който се отстранява амбулаторно след 7-10 дни. Проследяването на болните включва контролни биопсии под ехографски контрол и изследване на PSA на 3, 6, 12, 24 месеца след лечението.
При брахитерапията се използва специална ехографска сонда вкарана през ануса. Чрез нея се определя обема на простатната жлеза и радиационната доза. Под ехографски контрол, подобно на криохирургията, се вкарват множество игли покриващи обема на цялата простатна жлеза. Посредством тези игли се имплантира радиоактивният материал - основно изотопите: Iodine-125, Palladium-103 и Iridium-192.
При термалната аблация с помощта на комбинирана ултразвукова сонда, отново вкарана в правото черво, се насочва фокусиран ултразвук, предизвикващ загряване на тъканите до 90 Со, с последваща некроза и абсорбция. Лечението се извършва под епидурална или обща анестезия. Комбинираната сонда е снабдена с охладителна система, поддържаща температура от 22 градуса на повърхността й за да не предизвика термални увреди на лигавицата на правото черво. Ехографски се локализира и представя простатната жлеза, след което се насочва фокусиран ултразвук последователно от поле на поле, докато се облъчи предварително определения участък от простатната жлеза. Продължителността на процедурата се определя от обема на облъчвана зона и е в рамките на 1,5-3 часа.След завършването на лечението се поставя постоянен катетър. Процедурата може да се извършва и в амбулаторни условия.
РЕЗУЛТАТИ ОТ ЛЕЧЕНИЕТО С АЛТЕРНАТИВНИТЕ МЕТОДИ
КРИОХИРУРГИЯ
Първите опити за приложение на криохирургия при лечението на простатния карцином и аденома на простатната жлеза датират от 1961г., като пионери в тази област са Soanes и Gоnder. В този период с помощта на криосонди в простатната жлеза трансуретрално или трансперинеално се вкарва течен азот с цел за локална деструкция. Контрола на криогенния процес се е извършвал или чрез ректално туширане или визуално чрез отворен оперативен разрез. Поради липсата на възможност за прецизен контрол на процеса и страничните явления от лечението метода постепенно е изоставен. През 1988г. с развитието на техниката Onik и сътр. възраждат метода с въвеждането на три нови усъвършенствания на техниката: ехографски контрол на процеса в реално време, множествени криосонди и уретрален затоплящ катетър. Благодарение на тези нововъведения първите клинични резултати след 1993г са обнадеждаващи. Сборни литературни данни при 1818 болни лекувани с криохирургия за периода 1993-1995г показват терапевтична в рамките на 65%-_95 или средно 86,4% след третия месец от лечението; 83,7% — след 6–тия и 83,1 — след 12–тия месец. Криохирургията показва и резултатност при болни след неуспех от предшестваща лъчетерапия. Ефективността на метода приложен при 327 болни с неуспех след лъчетерапия за същия период е 70,9%. Страничните явления (литературни данни до 1996г.) от приложението на лечението включват: инконтиненция — 12,2%, импотентност — 44%, уринна задръжка — 9,3%, фистули — 3,1%, уроинфекция — 9,6%, епидидимит — 35%, стриктури — 6,6%, хематурия — 35%, скротален оток — 14,6%, скротален хематом — 15,9%, пиренеална болка — 13,2%.
През последните години криогенната апаратура и техника търпи ново усъвършенстване: използване на двупланови трансректални сонди, триразмерен ехографски образ на простатната жлеза, въвеждане на по-голям брой (8) и по-тънки криосонди, използване на аргонов газ под висока налягане, усъвършенствани системи за предпазване на пикочния канал, използване на термосензори и инжектирането на серум във фасцията на Denonvilliers. В процес на разработка е и компютърното планиране на криохирургията по подобие на брахитерапията. Тези подобрения в техниката снижиха, като цяло в значителна степен усложненията от лечението. Инконтиненцията след лечението с модерната криохирургия се среща в 3%—4% от случаите, ректалните фистули практически са сведени до 0, а с въвеждането на методика за предпазване на съдово-нервния сноп намаляват и случаите на импотентност. През 2002 г. бяха публикувани резултатите от 7 годишно проследяване на 560 последователно лекувани болни с простатен рак, разделени на три групи: нисък (15,9%), среден (30,3%) и висок риск (53,7%). Ефектът от лечението е успешен в 92%, 89% и 89% съответно. Позитивни (наличие на остатъчен тумор) биопсии са установени при 13% от лекуваните болни. От 32 болни с остатъчен тумор и повторно лекувани резултатите са успех от лечението в 68%,72% и 91% съответно. Усложненията са умерени: инконтиненция — 4,3%, импотентност при мъже потентни до лечението — 94,9% и фистули <0,1%. Сравнявайки резултатите от криохирургията с тези от лъчетерапията вкл. брахитерапия авторите намират че те са сходни и дори превъзхождат, което му дава основание да приеме криохирургията за ефективен метод на лечение при локално ограничени и напреднали тумори на простатната жлеза.
БРАХИТЕРАПИЯ
Първите опити за брахитерапия датират от 1911 г. Подобно и на криохирургията брахитерапията преживява два периода. Първият период датира от 1972г., когато са правени опити с оперативен разрез в простатната жлеза да се вкарат радиоактивни игли, с което да се облъчи и унищожи простатния тумор. Поради незадоволителни резултати, най-вече вследствие на неточното разпределение на дозировката, тази методика не след дълго е изоставена. Благодарение на техническите достижения през 1980 г. Holm и сътр. използват трансректалната ехография за въвеждане на изотопи през кожата с игли. Постепенно методиката се усъвършенства с въвеждането на ехографската апаратура и въвеждане на компютърни програми за планиране и дозиметрия. Резултати от лечението се отчитани обикновено по отношение преживаемостта на болните: обща преживаемост и свободна от заболяване преживаемост. Общата преживаемост се движи в рамките на 70% до 90% на петата година, и 50% до 86% на десетата година. Свободната от заболяване преживаемост се движи в границите на 38% до 100% за 5 години и от 14% до 90% на 10-та година от лечението.
Рандомизирани сравнителни проучвания между брахитерапия и радикална простатектомия не са правени, но ретроспективните сравнителни проучвания показват, че резултатите при двата метода са еквивалентни.
През 1988г бяха публикувани първите резултати от сравнително проучване на лечебната ефективност на оперативното лечение и брахитерапията. Болните са разделени на три групи: лекувани само оперативно; лекувани само с брахитерапия и трета група - лекувани с брахитерапия в комбинация с класическа лъчетерапия (перкутанна лъчетерапия). Пет годишната свободна от заболяване преживаемост е 76,3% (69% дo 83%) за оперираните, 74% за болните с брахитерапия и 80% за тези с комбинацията брахитерапия + перкутанна лъчетерапия. Съответно резултатите за 10 години са 61% (47% до 73%), 66% и 76%. Тези резултати показват, че комбинирането на брахитерапията с перкутанната лъчетерапия подобрява терапевтичните резултати и намалява страничните явления.
Страничните явления варират в зависимост от използваната техника и състоянието на лекуваните болни и включват: диурични смущения, проктит, остра уринна задръжка, импотентност, инконтиненция, ректална фистула, миграция на имплантантите. Трансуретрална резекция на простатата или инцизия на мехурната шийка се налага в 1% до 8% от случаите. Случаите на импотентност са редки - 6% до 14%. Ректалните фистули в последните публикации са сведени до нула. Инконтиненция (12,5%) се наблюдава най-вече при болни с предшестваща трансуретрална резекция на простатната жлеза.
Натрупаният продължителен опит от приложението на брахитерапията очерта ефективност и при лечението на локално ограничения простатен карцином. Резултатността от брахитерапията превъзхожда перкутанната лъчетерапия и е сходна с тази от радикалната простатектомия. Метода се отличава с малка инвазивност, възможност да се прилага в амбулаторни условия, липсата на сериозни странични ефекти и възможност за запазване на потентността при преобладаващата част от болните.
ТЕРМОТЕРАПИЯ С ВИСОКО ИНТЕНЗИВЕН ФОКУСИРАН УЛТРАЗВУК (HIFU)
Първите опити за използване на HIFU като метод за неинвазивна хирургия при тъкани и заболявания разположени дълбоко в тъканите датират от 1940 г. Приложението на HIFU за лечение на тумори от 1960 г. с експериментално приложение при животни и хора. След 1987 г. започват експерименталните приложения на HIFU при простатния аденом и простатния карцином. Фокусираният ултразвук се разработва основно от изследователски групи в САЩ и Франция.
Първите резултати от приложението на този метод при болни с рак на простатната жлеза са публикувани през 1996 г., когато Gelet и сътр. представят първоначален клиничен опит от приложението на HIFU за лечение на локализиран простатен карцином с използване на прототип на апарата Ablaterm (EDAP- Technomed, Lyon,France). Пълен ефект от лечението (негативни биопсии и PSA <4ng/ml.) е постигнат в 56% от лекуваните болни. Последва усъвършенстване на методиката с включването на разширен обем от простатната жлеза обработен с фокусиран ултразвук. С натрупването на положителен клиничен опит и усъвършенстване на апаратурата и методиката бе организирано разширено клиничното проучване в Европа включва 6 медицински центъра от Франция, Германия и Холандия с използване на Ablaterm (EDAP — Technomed, Lyon,France).
Проучването включва 552 болни, като 328 от тях са болни с локално ограничени тумори, а останалите 224 с локален рецидив след лъчетерапия, радикална простатектомия и хормонотерапия. Лекуваните болни са със срок на проследяване до 53 месеца /средно 21 м./. При първата група е регистриран успех от лечението в 82%. При втората група резултата е 79%.
Страничните явления от приложението на HIFU през последните 5 години от клинично приложение включват: стрес инконтиненция — 6,2% ; изгаряне на ректалната лигавица - 0,5%; ректална фистула - 0%; уроинфекция - 10%; обструкция (след предшестваща трансуретрална резекция на простатната жлеза ) - 2%. Импотентността при локализация на тумора в двата лоба е 55%, а при едностранно засягане с частично лечение - 9%.
Като предимства на метода се очертават: малка инвазивност, минимални странични ефекти, възможност за амбулаторно приложение и възможност да се повтори лечението в случай на неуспех и да се използват и други лечебни методи. Приложението на HIFU е все още в стадий на клинични проучвания. Предстои уточняване на терапевтичната ефективност на метода в по-големи серии от лекувани болни, както и късните резултати от лечението.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
През последните 10 години се очерта несъмнен напредък в клиничното приложение на алтернативните методи на лечение на простатния карцином. Най-съществен напредък в това отношение бележи брахитерапията. Множество клинични проучвания доказаха ниската инвазивност и ефективността на метода, а дългосрочните резултати (повече от 10 години) показват, че са сходни с тези на класическата радикална простатектомия.
Криохирургията също натрупа не малък клиничен опит, а неотдавна публикуваните 7 годишни резултати от проследяване на болните не отстъпват съществено от тези при брахитерапията. Усъвършенстване на апаратурата доведе и до сериозно снижение на страничните явления от лечението.
Първоначалните резултати от приложението на HIFU са обнадеждаващи. Усъвършенстването на апаратурата и методиката на приложение през последните 5 години значително подобри ефективността от лечението и намали страничните явления. За окончателната преценка за възможностите на метода е необходимо натрупването на допълнителен клиничен опит, както и продължителен срок за проследяване на лекуваните болни.
Мисия
Основни дейности
