Начало > Онкология > Рак на пикочния мехур > Част 1

РАК НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР

Туморите на пикочния мехур се нареждат на второ място по честота сред туморите на пикочо-половата система. Заболяването се среща по-често сред мъжете като съотношението по пол е 3 : 1. Около две трети от заболелите са регистрирани във възрастта над 65 години. Наблюдава се различие в честотата на заболяването съобразно расова принадлежност и географско местоположение. По-висока честота се наблюдава сред бялата раса и високо развитите индустриални страни. Най-ниска е заболяемостта сред Азиатските страни.

През 2002 г. в България са регистрирани 7549 болни с рак на пикочния мехур, новорегистрираните случаи са 1144, а починалите от заболяването през годината са 425. Проследяването през годините показва трайна тенденция увеличение на случаите с рак на пикочния мехур, докато смъртността не бележи съществени промени. През 1997 г. регистрираните у нас нови случаи са 832, а починалите от заболяването 445.

Епидемиологични проучвания доказаха ролята на редица рисковите фактори за развитието на тумори на пикочния мехур:

• Тютюнопушенето е водещ рисков фактор. Карциногените, съдържащи се в тютюневия дим, проникват в кръвта чрез белите дробове, след което се филтрират през бъбреците и се отделят в урината в пикочния мехур. Заболяемостта от тумори на пикочния мехур сред пушачите е четири пъти по-висока в сравнени с тази при непушачите.
• Работа в среда с химически вредности. Неотдавнашни проучвания установиха, че около 25% от случаите с тумори на пикочния мехур са сред работещите с химически вредности. Сред тези вредности са ароматни амини, бензидин, бетанафтиламин използвани в бояджийството. Рискови са и производствата в каучуковата, петролна, кожарска и текстилна промишленост. На риск са изложени и машинисти, печатари и шофьори. Комбинирането на професионални вредности и тютюнопушене значително увеличава риска.
• Инфекциите и травмите причинени от манипулации и камъни на пикочните пътища се сред рисковите фактори, водещи често до развитие на плоскоклетъчни тумори на пикочния мехур. Плоскоклетъчните тумори са често срещани при заболели от паразитното заболяване Билхарциоза, причиняващо се от чревния паразит Schistosoma hematobium.
• Завишена заболяемост от тумори на пикочния мехур се наблюдава сред лекуваните с цитостатика Cyclophosphamid и изложените на радиация. Предполага се, че при разграждането на Cyclophosphamid в организма се отделят токсични продукти, които увреждат уротелните клетки.
• Честотата на заболяването е по-висока сред мъжете, отколкото при жените (съотношение 3:1), а над 60% от болните са възрастта 65 и 85 години.

Цистоскопията е един от най-важните диагностични методи за установяване наличието на заболяването. При този метод с помощта на оптичен инструмент се влиза в пикочния мехур през пикочния канал и се прави оглед и при необходимост се взема биопсичен материал. Това позволява получаването на визуална информация за размера и броя на туморите, разположението им и макроскопския вид.

Биопсията е задължителна процедура в диагностичния процес, с която се доказва не само наличието на тумора, но и се получава информация за вида му, дълбочината на проникване в стената на пикочния мехур и степента на неговата злокачественост.

След доказване наличието на тумор в пикочния мехур, с помощта на изследвания от образната диагностика се получава важна допълнителна информация за локализацията и разпространението на заболяването. Използваните изследвания от образната диагностика включват: рентгенография на бял дроб, венозна урография, ехография на коремни и тазови органи, компютърна томография (КТ), магнитен резонанс (МРТ), сцинтиграфия на кости.

Цистоскопията и изследванията от образната диагностика са най-често използваните методи за контрол и проследяване на болните след проведено лечение.

РАК НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР...

Лечение

При определяне метода на лечение се вземат под внимание редица фактори като: стадия на заболяване, възрастта на болния, общото състояние и наличието на придружаващи заболявания и желанието на болния. Стандартните методи на лечение са четири: оперативно лечение, химиотерапия, лъчетерапия и имунотерапия.

Оперативно лечение. Използват се основно три метода на оперативно лечение: трансуретрална резекция (ТУР), радикална цистектомия и частична резекция.

• ТУР. При този метод с оптичен инструмент наречен резектоскоп се влиза в пикочния мехур и с високо честотен електрически ток се изрязва тумора под оптичен контрол. Този метод е особено подходящ за неголеми повърхностни тумори и тези с частично проникване в мускулатурата. С оглед профилактика на рецидиви след проведен ТУР, често се използва интравезикална химиотерапия или имунотерапия с BCG ваксина.
• Радикална цистектомия. Операция, при която се отстранява пикочния мехур заедно с простатната жлеза, семенните мехурчета и тазовите лимфни възли. Отвеждането на урината след отстраняване на пикочния мехур се осъществява по два основни начина: създаване на нов резервоар от различни сегменти на червата и отвеждане на пикочопроводите на кожата на корема, от където урината се отвежда в колекторни торбички. Методът е подходящ за лечение на инвазивни тумори на пикочния мехур, при които е възможно радикално отстраняване на тумора.
• Частична резекция на пикочния мехур. Операция, при която се изрязва част от мехурната стена засегната от тумор. Тази операция е подходяща само за случаите (6% - 10%) с неголяма злокачественост, неголеми размери и ограничен само в един участък от мехурната стена, даващ възможност туморът да се отстрани до здраво.

Страничните ефекти от оперативното лечение включват: кървене, чревна обструкция, инфекции, флебити, импотентност при мъжете в случаите с радикална цистектомия и сексуални проблеми при жените от стеснена вагина. С по-малка травматичност и усложнения се отличава трансуретралната резекция, при която болничния престой е не повече от 1-2 дни.

Химиотерапия. При този метод се използват медикаменти наречени цитостатици, които убиват туморните клетки. При туморите на пикочния мехур химиотерапията може да се приложи с инжектиране по венозен път и с вкарване през пикочния канал в пикочния мехур - т.н. интравезикални инстилации. Обикновено химиотерапията по венозен път се използва при напредналите тумори. Тя може да се използва преди оперативното лечение с оглед да намали размера на тумора и да унищожи евентуални лимфни разсейки и в този случай се нарича неоадювантна химиотерапия. Химиотерапията приложена след оперативно лечение се нарича адювантна химиотерапия и се използва с оглед предотвратяване на рецидиви на заболяването. Приложение в химиотерапията намират различни комбинации от цитостатици: methotrexate, vinblastine, doxorubicin, cyclophosphamide, paclitaxel, carboplatin, cisplatin, doxorubicin , gemcitabine. Стандартната схема за химиотерапия включва комбинацията MVA (methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin). В по-ново време комбинацията от два цитостатика, gemcitabine и cisplatin е с подобна на MVAC ефективност, но с по-малко странични явления. Комбинирането на химиотерапията с оперативно лечение и лъчетерапия дава възможност да се отстрани туморът със запазване на пикочния мехур. Този комбиниран способ на лечение носи наименованието органо-съхраняващо лечение и е подходящ при внимателно подбрани пациенти.

Интравезикалната химиотерапия се прилага след оперативно лечение с оглед предотвратяване на рецидиви в пикочния мехур. Най-често използваните цитостатици за интвезикална химиотерапия са: mitomycin-C, doxorubicin (epirubicin), tiotepa.

Страничните явления от химиотерапията по венозен път включват: намалена резистентност към инфекции, разязвяване лигавицата в устата, загуба на апетит, гадене, повръщане, отпадналост, косопад. При интравезикалната химиотерапия страничните ефекти са свързани с предимно с оплаквания често и болезнено уриниране, а по-редки са промените в кръвната картина.

Лъчетерапия. При този метод се използват високо-енергийни рентгенови лъчи или други видове радиация, с които се унищожава туморната клетка. Облъчването на тумора може да се осъществи по два начина: чрез източници на радиация извън тялото (перкутанна лъчетерапия) и чрез радиоактивни материали (радиоактивни игли, капсули, катетри) поставени в тумора или т.н. интерстициална брахитерапия. Лъчетерапията може да се приложи преди оперативното лечение с оглед намаляване на туморния размер или след него, за да унищожи евентуално останали неотстранени по време на операцията туморни клетки. При напредна ли тумори не подлежащи на оперативно лечение лъчетерапията се използва за намаляване симптомите от болки и кървене. През последните години комбинирането на метода с химиотерапия и ТУР намира приложение в различни схеми на т.н. органосъхраняващо лечение или отстраняване на тумора със запазване на пикочния мехур. Страничните явления от лечението включват обща отпадналост, податливост към инфекции, гадене и повръщане, диарични изпражнения понякога придружено с кървене, често и болезнено уриниране, сексуални проблеми.

Имунотерапия или биологично лечение. Методът е насочен към активиране на защитните сили на организма за унищожаване на тумора с помощта на медикаменти. Широко приложение в лечебната практика намира имунотерапията с BCG ваксина, която съдържа обработени туберкулозни бацили, които не могат да причинят инфекция в организма. Разтвора от ваксината се вкарва в пикочния мехур с помощта на тънък катетър и престоява в пикочния мехур около 2 часа, след което се изхвърля с урината. Използват се различни схеми за краткотрайно или продължително лечение. Лечението се прилага при повърхностните тумори на пикочния мехур с цел да се предотвратят рецидивите на заболяването след проведено оперативно лечение. Инравезикалната имунотерапия с BCG ваксина в комбинация с химиотерапия е използвана и като органосъхраняващо лечение при болни с напреднали тумори на пикочния мехур.

Страничните ефекти от лечението с интравезикална BCG ваксина включват: често уриниране, парене и болки при уриниране, повишена температура, разтрисане, общо неразположение, понякога кърваво оцветена урина. Обикновено тези оплаквания не продължават повече от два дни.

РАК НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР...

Интегративен подход при лечението на рак на пикочния мехур в нашата практика

Основавайки се на основните принципи на интегративната онкология ние предлагаме на лекуваните от нас болни следния подход.

• Преди всичко болният трябва да разбере, че диагнозата рак не е равнозначна на смърт! След първите емоционални тежки моменти, след като е поставена тази диагноза, изключително важно е болният да не остава сам и да не губи надежда.
• Добрата психологическа нагласа за борба с тежкото заболяване, сама по себе си е мощен лечебен фактор и изискване, без което не може да се очакват сериозни лечебни резултати и при най-добра лечебна тактика.
• Ние вярваме, че всеки организъм има сериозни регенеративни възможности, които при подходящо стимулиране и използване могат да променят сериозно хода и изхода от заболяването.
• Лечението при нас е насочено не към отделните симптоми на заболяването, а към целия организъм и неговата индивидуалност. Насочено е, както към регулиране и подобряване на общото функционално състояние на организма, така и към физиологията на туморната клетка, целящо преустановяване на туморния растеж.
• Първата стъпка от цялостния лечебен процес е да се преустанови растежа на тумора. След това усилията трябва да се насочат към регресия на тумора и евентуално достигане до стадий, в който той изчезва напълно.
• Първостепенно внимание при лечението се отделя на повишаване на качеството на живот на болния и използване на природосъобразни методи на лечение.

Преди изготвяне на терапевтичната програма за всеки отделен болен, с помощта на съвременните диагностични методи, ние правим цялостна оценка на функционалното състояние на организма, размера на туморното образувание и стадия на заболяването. Изготвяме диетична програма, основно насочена към елиминиране на животинските мазнини, въглехидрати и токсични фактори от хранително естество и за снабдяване на организма с необходимите му витамини и минерали. Съобразено с вида на туморното заболяване и стила на живот на болния се определят препоръките за отстраняване на рисковите фактори. Отделя се внимание на психологическото състояние на болния и се предприемат мерки за подобряване психо-емоционалното му състояние и отстраняване на стреса. Предпочитани методи са лечение с психотерапия, медитация, упражнения за вътрешен самоконтрол (визуализация), йога упражнения, хипноза, терапия с музика.

Основен и водещ метод в цялостната ни програма е Инсулин потенцираната терапия (ИПТ). Съобразено с хистологичната диагноза и чувствителността на тумора към различни цитостатици се определя подходяща противотуморна комбинация и дозировка (10 пъти по-ниска от тази при стандартната химиотерапия!). Към лечението се добавят и медикаменти и препарати, насочени към подобряване на функцията на отделните органи и системи, отстраняване на токсичните продукти от организма и доставка на жизнено важни витамини и минерали. В интервалите между отделните апликации на ИПТ се дават медикаменти, които подтискат туморната ангиогенеза (способността на тумора да си създава собствена кръвоснабдителна система), средства за подобряващи функциите на черния дроб и стомашно чревния тракт и стимулатори на имунната система.

След завършване на лечението с ИПТ, на болния се изготвя индивидуална програма за подържащо лечение включващо диета, средства за детоксикация, препарати от групата на хранителните добавки и имуностимуланти.

За подсилване на ефекта от лечението на ИПТ използваме и редица други методи като: инфузионна терапия с високи дози Витамин С (30,0 до 60,0 g) и други витамини и минерали, хипертермия, фитотерапия, кислородотерапия, имунотерапия, фотодинамична терапия, магнитотерапия, лазер терапия и др.

В подходящи случаи след постигане намаляване на туморния размер насочваме болните за оперативно лечение за отстраняване на остатъчния тумор.

РАК НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР...

Литература:

1. Bulgarian National Cancer Registri. Cancer Incidence in Bulgaria 2002. Volum XIII. 2005.
2. Chr. Damyanov, P. Koleva, I. Galabova, A. Ivanov, D. Alexov: Intravesical BCG- vaccine Calgevax for the treatment of persisting and residual superficial bladder cancer. The Cancer Journal (Pre-print abstract), 1992, 5, 4, 307.
3. Chr. Damyanov, T. Terziev, P. Koleva, M. Chuchkova: Combined immunochemotherapy
4. ( CEP, M-VEP + BCG) in the treatment of invasive bladder tumors. Anti-Cancer Drugs, 1994, 5, 298-304.
5. C. Damyanov, B. Tzingilev, V. Tabacov, R. Simeonov: Organ-sparing treatment of invasive transitional cell bladder carcinoma. Journal of BUON, 2002; 7; 241-245.
6. Koch, MO. Natural history and surgical management of superficial bladder cancer in: Comprehensiv textbook of genitourinary oncology, Eds: Vogelzang NJ, Scardino, PT, Shipley EU, Coffey DS. Williams & Wilkins, Baltimore, Meriland, 1996, 405- 416.
7. Fradet, I. Epdemiology of bladder cancer in: Comprehensiv textbook of genitourinary oncology, Eds: Vogelzang NJ, Scardino, PT, Shipley EU, Coffey DS. Williams & Wilkins, Baltimore, Meriland, 1996, 298- 305.
8. Lerner SP, Skinner DG. Radical cystectomy for bladder cancer in: Comprehensiv textbook of genitourinary oncology, Eds: Vogelzang NJ, Scardino, PT, Shipley EU, Coffey DS. Williams & Wilkins, Baltimore, Meriland, 1996, 442- 464.
9. Lamm, DL Riggs DR, DeHaven JI. Enhanced natural killer cell activity with BCG and vitamin treatment. J Urol 1994; 151: 457A.
10. Lamm, DL Riggs DR, Shriver JS, VanGilder PF, Rach JF, DeHaven JI. Megadose vitamins in bladder cancer: a double-blind clinical trial. J Urol 1994; 151: 21-26.
11. Splinter TAV, Sher HI. Adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer in: Current genitourinary cancer surgery, Eds: Crawford ED, Sakti Das. Williams & Wilkins, Baltimore, Meriland, 1997, 464 - 472.
12. Thrasher, J. B. Carcinoma of the bladder An overview in: Current genitourinary cancer surgery, Eds: Crawford ED, Sakti Das. Williams & Wilkins, Baltimore, Meriland, 1997, 333- 342.
13. Torres-Roca, JF. Bladder preservation protocols in the treatment of muscle-invasive bladder cancer. Cancer Control, 2004; 11, 6,358 - 363.